<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><ServiceComplementaire xmlns:dc="http://purl.org/dc/elements/1.1/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" ID="R36531" type="Modèle de document" xsi:noNamespaceSchemaLocation="../Schemas/3.3/ServiceComplementaire.xsd" spUrl="https://www.service-public.gouv.fr/particuliers/vosdroits/R36531"><dc:title>Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur en cas de changement de filiation</dc:title><dc:creator>Direction de l'information légale et administrative</dc:creator><dc:subject>Papiers - Citoyenneté - Élections</dc:subject><dc:description>Attention : Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil. Nous soussignés, Identité des parents | mère/père | père/mère Nom de famille | Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents | Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents Prénom(s) | | Date de naissance | | Lieu de naissance | | Domicile | | déclarons que notre enfant commun : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu de naissance : Domicile : prend désormais le nom de : Nom unique Nom unique Ou Double nom 1ère partie - 2nde partie mère/père | père/mère À lieu, le date Signature : | À lieu, le date Signature : À savoir : Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.</dc:description><dc:publisher>Direction de l'information légale et administrative</dc:publisher><dc:contributor>Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)</dc:contributor><dc:date>modified 2024-05-13</dc:date><dc:type>Modèle de document</dc:type><dc:format>text/xml</dc:format><dc:identifier>R36531</dc:identifier><dc:language>Fr</dc:language><dc:coverage>France entière</dc:coverage><dc:rights>https://www.service-public.gouv.fr/a-propos/mentions-legales</dc:rights><SurTitre>Modèle de document</SurTitre><Audience>Particuliers</Audience><Canal>www.service-public.fr</Canal><FilDAriane><Niveau ID="Particuliers">Accueil particuliers</Niveau><Niveau ID="servicesEnLigne" type="Liste - Service en ligne">Services en ligne et formulaires</Niveau><Niveau ID="R36531" type="Modèle de document">Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur en cas de changement de filiation</Niveau></FilDAriane><Theme ID="N19810"><Titre>Papiers - Citoyenneté - Élections</Titre><Audience>Particuliers</Audience></Theme><Texte><Attention><Titre>Attention</Titre><Paragraphe>Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à <LienIntra LienID="R31350" type="Définition de glossaire">l'officier de l'état civil</LienIntra>.</Paragraphe></Attention><Paragraphe>Nous soussignés,</Paragraphe><Tableau><Titre>Identité des parents</Titre><Colonne largeur="38" type="header"/><Colonne largeur="38" type="normal"/><Colonne largeur="38" type="normal"/><Rangée type="header"><Cellule><Paragraphe>Identité des parents</Paragraphe></Cellule><Cellule><Paragraphe>mère/père</Paragraphe></Cellule><Cellule><Paragraphe>père/mère</Paragraphe></Cellule></Rangée><Rangée type="normal"><Cellule><Paragraphe><LienIntra LienID="R10114" type="Définition de glossaire">Nom de famille</LienIntra></Paragraphe></Cellule><Cellule><Paragraphe><Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents</Variable></Paragraphe></Cellule><Cellule><Paragraphe><Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents</Variable></Paragraphe></Cellule></Rangée><Rangée type="normal"><Cellule><Paragraphe>Prénom(s)</Paragraphe></Cellule><Cellule/><Cellule/></Rangée><Rangée type="normal"><Cellule><Paragraphe>Date de naissance</Paragraphe></Cellule><Cellule/><Cellule/></Rangée><Rangée type="normal"><Cellule><Paragraphe>Lieu de naissance</Paragraphe></Cellule><Cellule/><Cellule/></Rangée><Rangée type="normal"><Cellule><Paragraphe>Domicile</Paragraphe></Cellule><Cellule/><Cellule/></Rangée></Tableau><Paragraphe>déclarons que notre enfant commun :</Paragraphe><Paragraphe>Prénom(s) :</Paragraphe><Paragraphe>Date de naissance :</Paragraphe><Paragraphe>Lieu de naissance :</Paragraphe><Paragraphe>Domicile :</Paragraphe><Paragraphe>prend désormais le nom de :</Paragraphe><Tableau><Titre>Choix du nom : nom unique</Titre><Colonne largeur="100" type="normal"/><Rangée type="header"><Cellule><Paragraphe>Nom unique</Paragraphe></Cellule></Rangée><Rangée type="normal"><Cellule><Paragraphe><Variable>Nom unique</Variable></Paragraphe></Cellule></Rangée></Tableau><Paragraphe><Variable>Ou</Variable></Paragraphe><Tableau><Titre>Choix du nom : double nom</Titre><Colonne largeur="100" type="normal"/><Rangée type="header"><Cellule><Paragraphe>Double nom</Paragraphe></Cellule></Rangée><Rangée type="normal"><Cellule><Paragraphe><Variable>1ère partie</Variable> - <Variable>2nde partie</Variable></Paragraphe></Cellule></Rangée></Tableau><Tableau><Titre>Signature des parents</Titre><Colonne largeur="50" type="normal"/><Colonne largeur="50" type="normal"/><Rangée type="header"><Cellule><Paragraphe>mère/père</Paragraphe></Cellule><Cellule><Paragraphe>père/mère</Paragraphe></Cellule></Rangée><Rangée type="normal"><Cellule><Paragraphe>À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable></Paragraphe><Paragraphe>Signature :</Paragraphe></Cellule><Cellule><Paragraphe>À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable></Paragraphe><Paragraphe>Signature :</Paragraphe></Cellule></Rangée></Tableau><ASavoir><Titre>À savoir</Titre><Paragraphe>Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.</Paragraphe></ASavoir></Texte><FicheLiee ID="F10505" audience="Particuliers" type="Fiche d'information conditionnée"><Titre>Choix du nom de famille d'un enfant par son père et sa mère</Titre><Dossier ID="N151">Nom et prénom</Dossier></FicheLiee><Definition ID="R31350"><Titre>Officier de l'état civil</Titre><Texte><Paragraphe>Personne (en France, en mairie ou consulat) qui établit les actes d'état civil (naissance, mariage, décès...), les conserve et en délivre copies ou extraits</Paragraphe></Texte><Reference type="Texte de référence" URL="https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000006136100" ID="R16226"><Titre>Code civil : articles 34 à 54</Titre></Reference></Definition><Definition ID="R10114"><Titre>Nom de famille</Titre><Texte><Paragraphe>Nom qui figure sur l'acte de naissance (appelé aussi <Expression>nom de naissance</Expression> ou <Expression>nom patronymique</Expression>)</Paragraphe></Texte></Definition></ServiceComplementaire>